DIREITO QUE CUIDA: Quando a decisão garante o tratamento, mas a cobrança ameaça impedi-lo

Reflexões sobre Direito, Saúde Mental e a proteção da dignidade humana. Coparticipação, tratamentos de alto custo e a efetividade do Direito à Saúde.

“No Direito à Saúde, não basta perguntar se o tratamento foi assegurado. É preciso perguntar se ele foi efetivamente tornado possível.”

Existe uma diferença entre ter um tratamento garantido e conseguir, efetivamente, realizá-lo. Para quem observa de fora, essa diferença pode parecer pequena. Para quem depende de um tratamento contínuo, ela pode significar tudo.

Foi essa realidade que encontrei em um caso envolvendo um paciente com quadro depressivo grave e resistente ao tratamento. Antes de chegar ao Judiciário, havia uma longa história clínica. Sucessivas tentativas terapêuticas haviam sido realizadas, sem resposta satisfatória. Os relatórios médicos registravam a resistência do quadro e a necessidade de uma nova estratégia terapêutica. Foi nesse contexto que surgiu a indicação do Spravato.

A indicação médica, portanto, não era o começo daquela história. Era consequência dela. Diante da ausência de disponibilização espontânea do tratamento, foi necessário recorrer ao Poder Judiciário. Houve concessão de tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento e, posteriormente, a determinação foi confirmada por sentença, com previsão de continuidade do tratamento.

À primeira vista, o problema parecia resolvido. Mas não estava. Mesmo com a determinação judicial de fornecimento do medicamento, passou a ser exigida coparticipação por sua utilização. E então surgiu uma segunda questão. Não mais sobre se o tratamento deveria ser fornecido. Mas sobre se o paciente conseguiria continuar realizando o tratamento que a Justiça havia determinado que fosse fornecido. Em determinado mês, a documentação do processo registrou coparticipação de R$ 2.263,44 relacionada ao Spravato. No mês seguinte, a cobrança indicada alcançou R$ 4.788,72.

A partir daí, a discussão ganhou outra dimensão. Pode uma decisão judicial assegurar um tratamento e, ao mesmo tempo, subsistir uma cobrança financeira capaz de impedir que o paciente tenha condições de realizá-lo? Essa pergunta ultrapassa a simples discussão sobre valores. Ela alcança a própria efetividade da tutela jurisdicional.

Quando cumprir uma decisão não é suficiente

Uma tutela de urgência não existe para produzir uma vitória apenas formal. Ela existe porque o tempo pode causar um dano que uma futura sentença talvez não consiga reparar. O artigo 300 do Código de Processo Civil traduz justamente essa lógica ao exigir a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo. Em matéria de saúde, isso ganha uma dimensão particularmente sensível.

Se o Judiciário reconhece a necessidade de determinado tratamento e determina sua disponibilização, a finalidade da decisão não pode ser reduzida à simples entrega do medicamento. É preciso que o paciente consiga acessar a terapêutica. Porque fornecer e viabilizar, embora pareçam expressões semelhantes, podem produzir resultados muito diferentes.

No caso que inspirou esta reflexão, a própria discussão judicial sobre a coparticipação partiu da alegação de que os valores cobrados poderiam tornar inviável a continuidade do tratamento já assegurado judicialmente.

E é aqui que o Direito precisa fazer uma pergunta incômoda: qual é a efetividade de uma tutela que garante o tratamento, mas não consegue impedir que ele se torne economicamente inacessível?

Coparticipação: válida, mas não ilimitada

É importante deixar claro: a existência de coparticipação não é, por si só, ilegal. O ordenamento jurídico admite contratos de planos de saúde com mecanismos de coparticipação. A própria regulamentação da saúde suplementar trata a coparticipação como mecanismo financeiro de regulação, desde que contratualmente prevista.

O problema jurídico está em outro lugar. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a contratação de plano em regime de coparticipação é possível, mas é vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde.

Essa distinção é fundamental. Não se trata de dizer que o consumidor jamais poderá participar financeiramente do tratamento. Trata-se de reconhecer que a coparticipação não pode se transformar em uma barreira ao próprio tratamento. E esse limite precisa ser analisado a partir da realidade concreta. Quanto custa? Com que frequência é cobrada? O tratamento é episódico ou contínuo? Qual é o impacto daquela cobrança na vida financeira do beneficiário? E, principalmente: A cobrança permite que o paciente continue tratando ou, na prática, o obriga a interromper o tratamento?

O percentual, sozinho, não conta toda a história

Essa é uma questão que merece especial atenção nos medicamentos e procedimentos de alto custo. Imagine dois tratamentos submetidos ao mesmo percentual de coparticipação. O percentual pode ser exatamente igual. Mas os valores finais podem ser completamente diferentes. Por isso, uma análise puramente matemática pode esconder uma realidade jurídica muito mais complexa.

O mesmo percentual pode representar um custo suportável para uma pessoa e uma barreira intransponível para outra. Foi justamente diante dessa necessidade de analisar as circunstâncias concretas que o STJ, em precedente de 2024 envolvendo coparticipação em tratamento de alto custo, considerou possível limitar a cobrança, adotando como parâmetro o valor de uma mensalidade, para evitar exposição financeira excessiva e preservar a finalidade assistencial do contrato.

Não significa que toda coparticipação deva necessariamente ser limitada à mensalidade. Significa algo mais importante: a cobrança precisa ser examinada à luz da razoabilidade, da proporcionalidade e do impacto que efetivamente produz sobre o acesso à saúde.

Quando a cláusula contratual encontra uma pessoa

Talvez esse seja o ponto mais importante desta discussão. Contratos são instrumentos necessários. Coparticipações podem ter função legítima. Operadoras precisam preservar o equilíbrio econômico dos contratos. Tudo isso é verdadeiro. Mas o contrato de assistência à saúde possui uma particularidade: ele existe para funcionar justamente quando o beneficiário enfrenta uma situação de vulnerabilidade.

É nesse momento que a interpretação contratual não pode perder de vista a sua finalidade. No caso concreto que inspirou esta coluna, não se discutia uma utilização eventual ou supérflua do plano. Tratava-se de tratamento relacionado a um quadro psiquiátrico grave, resistente às alternativas anteriormente empregadas, cuja continuidade havia sido considerada necessária e determinada judicialmente.

A cobrança, portanto, precisava ser analisada dentro daquela realidade. Porque o Direito não pode examinar a cláusula sem examinar o efeito que ela produz sobre a pessoa que precisa utilizá-la.

E quando estamos falando de saúde mental? A questão se torna ainda mais delicada. Tratamentos em saúde mental frequentemente não se resolvem em uma única consulta ou em uma intervenção isolada. Existem acompanhamentos prolongados, medicamentos de uso contínuo, procedimentos seriados e estratégias terapêuticas que precisam ser mantidas para produzir resultado. A interrupção, em determinados quadros, não representa simplesmente o adiamento de um cuidado. Pode significar regressão clínica.

No caso que serviu de ponto de partida para esta reflexão, os documentos médicos descreviam um quadro depressivo grave, resistente aos tratamentos anteriores e acompanhado de histórico de ideação suicida. A cobrança da coparticipação foi apresentada justamente como um fator capaz de inviabilizar a continuidade do tratamento.

É nesse ponto que uma discussão aparentemente financeira revela sua verdadeira dimensão. Em matéria de saúde, o custo de um tratamento não pode ser analisado sem considerar o custo humano de sua interrupção.

A tutela jurisdicional precisa chegar à vida real

Talvez esta seja a reflexão que esse caso nos oferece. Uma decisão judicial não existe apenas para ser cumprida formalmente. Ela existe para produzir efeitos concretos. Se a Justiça reconhece a necessidade de um tratamento, mas uma barreira financeira torna impossível sua continuidade, é legítimo questionar se o direito reconhecido foi realmente efetivado.

Isso não significa transformar toda coparticipação em ilícita. Significa reconhecer que o limite jurídico da coparticipação pode estar justamente no ponto em que ela deixa de ser um mecanismo de regulação e passa a funcionar como mecanismo de impedimento. Essa distinção me parece fundamental para o futuro do Direito à Saúde. Porque a judicialização não termina quando o juiz profere a decisão. Em muitos casos, é ali que começa o desafio da efetividade.

O que diz o Direito?

A Constituição Federal reconhece a saúde como direito fundamental e estabelece, em seu art. 196, que ela deve ser assegurada mediante políticas que garantam acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Nas relações de saúde suplementar, a coparticipação pode ser admitida quando prevista contratualmente.

Contudo, a jurisprudência do STJ estabelece que ela não pode funcionar como fator de restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. A análise deve considerar as circunstâncias concretas e o impacto financeiro produzido sobre o beneficiário.

E há ainda uma dimensão processual que não pode ser esquecida: a tutela de urgência deve ser compreendida à luz de sua finalidade prática. Se a medida judicial busca preservar a saúde mediante a continuidade de determinado tratamento, sua efetividade não pode ser analisada apenas pela existência formal da autorização.

A visão da autora

Talvez uma das maiores dificuldades do Direito à Saúde seja perceber que nem sempre o obstáculo está na negativa. Às vezes, ele está na forma como o acesso é condicionado. Uma porta pode estar formalmente aberta e, ainda assim, ser impossível atravessá-la. É por isso que, quando analisamos a coparticipação em tratamentos de alto custo, precisamos olhar além do contrato e além do percentual. Precisamos olhar para a consequência.

Porque, no final, a pergunta mais importante não é: “Quanto o paciente deve pagar?” É: “Depois de pagar, ele ainda conseguirá continuar o tratamento?”

“Uma decisão judicial que garante o tratamento não pode perder sua eficácia justamente no momento em que o paciente precisa transformá-la em cuidado.”

Larissa Raminho Pimentel de Santana Advogada | Direito à Saúde e Saúde Mental