QUEM DECIDE QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE DECIDIR? Autonomia, proteção e os limites da intervenção em saúde mental

Direito à Saúde Mental: A história que me trouxe até aqui

“Nem toda decisão precisa ser tomada pelo outro. Às vezes, o que a pessoa precisa é de alguém que a ajude a conseguir decidir.”

Existe uma pergunta que costuma aparecer nos momentos mais difíceis do cuidado em saúde mental: o que fazer quando a pessoa não consegue, naquele momento, decidir por si mesma?

A pergunta parece simples. Não é. Porque, quando estamos diante de alguém em sofrimento psíquico intenso, duas necessidades podem aparecer simultaneamente: respeitar sua autonomia e protegê-la. E é justamente entre esses dois valores que o Direito precisa caminhar.

Não é possível transformar todo sofrimento mental em incapacidade. Mas também não podemos romantizar a autonomia a ponto de ignorar situações em que a própria pessoa se encontra temporariamente impossibilitada de compreender os riscos, avaliar alternativas ou manifestar uma decisão suficientemente consciente sobre determinado cuidado. É nesse espaço delicado que começa uma das discussões mais importantes do Direito à Saúde Mental.

Diagnóstico não é sinônimo de incapacidade

Durante muito tempo, falar em transtorno mental foi quase automaticamente associado à incapacidade. O Direito contemporâneo rompeu — e precisa continuar rompendo — com essa lógica.

A Lei Brasileira de Inclusão estabelece expressamente que a deficiência não afeta, por si só, a plena capacidade civil da pessoa. A lei também assegura o exercício da capacidade legal em igualdade de condições e estabelece que a curatela, quando necessária, deve ser extraordinária, proporcional às circunstâncias e durar o menor tempo possível.

Há uma mudança de paradigma importante aqui. Não se parte mais da incapacidade para depois procurar a autonomia. Parte-se da autonomia e, somente diante de uma necessidade concreta, busca-se o apoio ou a proteção adequada. Essa diferença não é apenas jurídica. Ela é humana.

Mas e quando a pessoa realmente não consegue decidir?

É aqui que o debate fica mais interessante. Imagine uma pessoa em uma crise psiquiátrica grave. Ela pode não compreender naquele momento a dimensão do próprio estado clínico. Pode recusar uma intervenção sem conseguir avaliar adequadamente suas consequências. Pode estar submetida a uma alteração tão intensa de sua percepção da realidade que sua capacidade de autodeterminação esteja concretamente comprometida.

O que fazer? Obrigá-la a aceitar qualquer tratamento seria uma solução perigosa. Abandoná-la em nome de uma autonomia meramente formal também pode ser. O Direito precisa encontrar um terceiro caminho: proteger sem apagar a pessoa. Essa talvez seja uma das ideias centrais que deveriam orientar o Direito à Saúde Mental.

“Proteger alguém não significa necessariamente decidir por essa pessoa. Muitas vezes, significa criar as condições para que ela possa voltar a decidir.”

A Lei de Saúde Mental já nos oferece uma direção

A Lei nº 10.216/2001 estabelece que a pessoa com transtorno mental tem direito ao melhor tratamento do sistema de saúde, de acordo com suas necessidades, e deve ser tratada com humanidade e respeito, no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde. Também estabelece que o tratamento deve utilizar, tanto quanto possível, os meios menos invasivos.

Há uma palavra que merece atenção: necessidades. Não é “diagnóstico”. Não é “rótulo”. Não é “conveniência”. É necessidade. A própria lei estabelece que a internação psiquiátrica somente deve ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes e exige laudo médico circunstanciado para sua realização. Ela diferencia ainda internação voluntária, involuntária e compulsória.

Isso revela uma premissa muito importante: a intervenção mais restritiva não deve ser o ponto de partida. Ela deve ser utilizada quando efetivamente necessária.

Autonomia não é abandono

Existe uma confusão que precisamos enfrentar. Respeitar a autonomia não significa simplesmente dizer: “A pessoa escolheu. Portanto, não podemos fazer nada.” O Direito não funciona assim.

Autonomia pressupõe condições mínimas para que a escolha seja efetivamente uma escolha. Informação. Compreensão. Possibilidade de manifestação. Ausência de coerção indevida. E, em determinadas situações, capacidade concreta de avaliar as consequências daquela decisão.

Por isso, a pergunta jurídica não deveria ser apenas: “O paciente concordou?” Talvez precisemos perguntar antes: “Ele teve condições reais de compreender e participar daquela decisão?” Essa mudança aparentemente pequena altera completamente a análise.

E a família?

Aqui surge outro personagem frequentemente esquecido nas discussões sobre saúde mental: a família. A família muitas vezes percebe a mudança antes de todos. É quem acompanha a evolução. Quem conhece o comportamento habitual. Quem percebe que determinada situação está fugindo do padrão. Quem, muitas vezes, precisa tomar decisões em momentos de absoluta angústia.

Mas a família também precisa ser protegida pelo Direito contra dois extremos. De um lado, não pode ser transformada em substituta automática da vontade do paciente. De outro, não pode ser simplesmente afastada quando sua participação é fundamental para o cuidado.

A própria Lei nº 10.216/2001 prevê a participação da família e estabelece que, nos atendimentos em saúde mental, a pessoa e seus familiares ou responsáveis sejam formalmente cientificados de seus direitos.

Isso é muito significativo. Porque saúde mental não acontece no vazio. Ela acontece dentro de relações.

Curatela não é autorização para decidir tudo pelo outro

Esse é outro ponto que precisa ser esclarecido. A existência de uma curatela não significa que a pessoa tenha perdido todos os seus direitos ou que o curador possa simplesmente decidir tudo em seu lugar. A Lei Brasileira de Inclusão determina que a curatela afeta, em regra, atos relacionados a direitos de natureza patrimonial e negocial, não alcançando, por si só, direitos como saúde, corpo, privacidade e outros direitos existenciais.

Isso é fundamental. Porque cuidar juridicamente de alguém não significa substituir sua existência jurídica. A pessoa continua sendo pessoa. Continua tendo voz. Continua tendo dignidade. Continua tendo direitos. E, sempre que possível, precisa participar das decisões que dizem respeito à própria vida.

Quando a proteção se torna necessária

Existem, evidentemente, situações em que a intervenção se torna necessária. A Lei nº 10.216/2001 prevê a internação involuntária quando realizada sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro, e a internação compulsória quando determinada pela Justiça. Em qualquer caso, a legislação estabelece requisitos específicos e não trata a internação como resposta automática ao diagnóstico.

Isso nos ensina algo importante: a excepcionalidade da intervenção não significa ausência de proteção. Significa que a proteção precisa ser justificada, proporcional e orientada ao cuidado. Não se trata de escolher entre liberdade e proteção. Trata-se de encontrar a medida necessária para proteger a pessoa sem restringir mais direitos do que o indispensável.

O verdadeiro desafio do Direito à Saúde Mental

Talvez o maior desafio seja justamente esse: como proteger sem controlar? Como respeitar sem abandonar? Como intervir sem transformar cuidado em violência? Como ouvir a família sem apagar a voz do paciente? Como reconhecer a vulnerabilidade sem transformar vulnerabilidade em incapacidade permanente?

Essas perguntas não têm respostas automáticas. E talvez seja justamente por isso que precisam ser feitas. O Direito à Saúde Mental não pode ser construído apenas por regras. Ele precisa ser construído também pela compreensão da pessoa concreta que existe por trás do diagnóstico.

A visão da autora

Eu acredito que uma das maiores mudanças que precisamos promover no Direito à Saúde Mental é deixar de perguntar apenas: “Quem pode decidir?” E começar a perguntar: “Como podemos ajudar essa pessoa a participar da decisão?”

Essa mudança coloca a dignidade no centro. Porque o cuidado não deve retirar da pessoa aquilo que ainda pode ser preservado. Se ela pode decidir sozinha, deve decidir. Se precisa de apoio, deve receber apoio. Se, em uma situação excepcional, for necessária uma intervenção protetiva, ela deve ser proporcional, fundamentada e limitada ao necessário.

O objetivo não deve ser substituir a autonomia, mas preservá-la para o momento em que ela puder novamente ser exercida.