Quem decide o tratamento: o médico ou o plano de saúde?

Advogada | Psicanalista | Especialista em Direito à Saúde Mental

Imagine receber de um médico a notícia de que existe um tratamento capaz de evitar o agravamento de uma doença grave. Agora imagine descobrir que, antes mesmo de iniciar esse tratamento, será preciso convencer alguém de que ele é realmente necessário. Infelizmente, essa realidade faz parte da vida de milhares de brasileiros.

Recentemente, atuei em um caso envolvendo um paciente com transtorno psiquiátrico grave, cujo médico especialista indicou um tratamento amplamente reconhecido pela comunidade científica para controlar a evolução da doença. Ainda assim, a autorização foi negada. E foi exatamente nesse momento que surgiu uma pergunta que merece ser feita por toda a sociedade: Quem deve decidir o tratamento de um paciente: o médico que o acompanha ou o plano de saúde?

Essa não é apenas uma discussão contratual. É uma discussão sobre dignidade humana. A Constituição Federal, em seu artigo 196, afirma que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Quando falamos em planos de saúde, também estamos diante de uma relação jurídica que deve observar a boa-fé, a função social do contrato e, sobretudo, o respeito aos direitos fundamentais.

A individualidade acima do protocolo

É importante esclarecer que isso não significa que todo tratamento deva ser autorizado automaticamente. Existem critérios técnicos, científicos e jurídicos que precisam ser observados. O que não pode acontecer é que a burocracia substitua a análise clínica individualizada. Nenhum protocolo conhece melhor um paciente do que o médico que acompanha sua história.

Na área da saúde mental isso se torna ainda mais evidente. Cada organismo responde de forma diferente. Existem pacientes que apresentam excelente resposta aos medicamentos tradicionais. Outros, infelizmente, tornam-se refratários às terapias convencionais e necessitam de tratamentos específicos. Ignorar essa individualidade significa tratar doenças de forma padronizada e pessoas como se fossem iguais. E elas não são.

O que diz a lei?

Constituição Federal – artigo 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas.

Lei nº 9.656/1998: Regulamenta os planos de saúde estabelecendo direitos e deveres em harmonia com princípios constitucionais.

ADI nº 7.265 (STF): Define critérios para a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol da ANS, exigindo análise criteriosa do caso concreto.

O Direito protege pessoas, não doenças

Foi exatamente para enfrentar esse tipo de conflito que o Poder Judiciário passou a ser chamado a decidir casos envolvendo negativas de cobertura. O Direito não julga doenças. O Direito protege pessoas. Quando uma decisão substitui a realidade clínica por uma análise meramente burocrática, existe o risco de proteger procedimentos em vez de proteger vidas.

“Quando a burocracia passa a decidir quem pode ou não receber um tratamento, o Direito precisa lembrar que a Constituição escolheu proteger pessoas, e não procedimentos.”

Informar também é cuidar. Conhecer seus direitos pode ser o primeiro passo para garantir o tratamento de que você ou sua família precisam.